Antifosfolipidsyndrom: klinikk, diagnose, behandling

Antifosfolipid syndrom (APS) er et av de mest presserende tverrfaglige problemene i moderne medisin og regnes som en unik modell for autoimmun trombotisk vaskulopati. Begynnelsen på studien av APS ble lagt for rundt hundre år siden.

Antifosfolipid syndrom (APS) er et av de mest presserende tverrfaglige problemene i moderne medisin og regnes som en unik modell for autoimmun trombotisk vaskulopati..

Begynnelsen på studien av APS ble gjort for rundt hundre år siden i verkene til A. Wassermann på laboratoriemetoden for diagnose av syfilis. Ved gjennomføring av screeningsstudier viste det seg at en positiv Wasserman-reaksjon kan oppdages hos mange mennesker uten kliniske tegn på syfilittinfeksjon. Dette fenomenet kalles den "biologiske falske positive Wassermann-reaksjonen." Det ble snart fastslått at den viktigste antigenkomponenten i Wassermann-reaksjonen er et negativt ladet fosfolipid kalt kardiolipin. Innføringen av radioimmunologisk, og deretter enzymimmunoassay (IFM) bestemmelse av antistoffer mot kardiolipiner (aKL) bidro til en dypere forståelse av deres rolle i menneskelige sykdommer. I følge moderne konsepter er antifosfolipid-antistoffer (AFL) en heterogen populasjon av autoantistoffer som interagerer med negativt ladede, sjelden nøytrale fosfolipider og / eller fosfolipidbindende serumproteiner. Avhengig av bestemmelsesmetoden er AFL betinget delt inn i tre grupper: oppdaget ved bruk av IFM ved bruk av kardiolipin, sjeldnere enn andre fosfolipider; antistoffer påvist ved funksjonelle tester (lupus antikoagulant); antistoffer som ikke er diagnostisert ved bruk av standardmetoder (antistoffer mot protein C, S, trombomodulin, heparansulfat, endotel, etc.).

Resultatet av stor interesse for å studere AFLs rolle og forbedre laboratoriediagnosemetoder var konklusjonen at AFL er en serologisk markør av et særegent symptomkompleks, inkludert venøs og / eller arteriell trombose, forskjellige former for fødselshjelp, trombocytopeni, samt et bredt spekter av nevrologiske, hud-, hjerte- og karsykdommer.. Siden 1986 har dette symptomkomplekset blitt betegnet som antifosfolipid syndrom (APS), og i 1994 på det internasjonale symposiet om AFL ble det også foreslått å bruke uttrykket “Hughes syndrom” - etter den engelske revmatologen som ga mest bidrag til studiet av dette problemet.

Den sanne utbredelsen av APS i befolkningen er fremdeles ukjent. Siden syntese av AFL også er mulig under normale forhold, finner man ofte et lavt nivå av antistoffer i blodet til sunne mennesker. I følge forskjellige kilder varierer frekvensen for påvisning av aKL i en populasjon fra 0 til 14%, i gjennomsnitt er den 2–4%, mens høye titere oppdages ganske sjelden - hos omtrent 0,2% av giverne. Litt oftere blir AFL påvist hos eldre. Videre er den kliniske betydningen av AFL hos “sunne” individer (det vil si de som ikke har åpenbare symptomer på sykdommen) ikke helt klar. Ofte, i gjentatte analyser, normaliseres nivået av antistoffer som ble reist ved tidligere bestemmelser..

Det er observert en økning i frekvensen av forekomst av AFL i noen inflammatoriske, autoimmune og infeksjonssykdommer, ondartede neoplasmer, mens du tar medisiner (p-piller, psykotropiske medikamenter, etc.). Det er bevis på en immunogenetisk disposisjon for økt syntese av AFL og deres hyppigere påvisning hos pårørende til pasienter med APS.

Det er bevist at AFL ikke bare er en serologisk markør, men også en viktig "patogenetisk" formidler som forårsaker utvikling av de viktigste kliniske manifestasjonene av APS. Antifosfolipid antistoffer har evnen til å påvirke de fleste prosesser som danner grunnlaget for regulering av hemostase, hvis brudd på dette fører til hyperkoagulering. Den kliniske betydningen av AFL avhenger av om deres tilstedeværelse i blodserumet er assosiert med utviklingen av karakteristiske symptomer. Så manifestasjonene av APS blir bare observert hos 30% av pasientene med positiv lupus-antikoagulant og hos 30-50% av pasienter med moderate eller høye nivåer av aKL. Sykdommen utvikler seg hovedsakelig i ung alder, mens APS kan diagnostiseres hos barn og til og med hos nyfødte. Som andre autoimmune revmatiske sykdommer, er dette symptomkomplekset mer vanlig hos kvinner enn hos menn (5: 1-forhold).

Kliniske manifestasjoner

De vanligste og karakteristiske manifestasjonene av APS er venøs og / eller arteriell trombose og obstetrisk patologi. Med AFS kan fartøy av hvilket som helst kaliber og lokalisering påvirkes - fra kapillærer til store venøse og arterielle badebukser. Derfor er spekteret av kliniske manifestasjoner ekstremt mangfoldig og avhengig av plasseringen av trombose. I følge moderne konsepter er grunnlaget for APS en slags vaskulopati, på grunn av ikke-inflammatoriske og / eller trombotiske lesjoner av karene og slutter med deres okklusjon. I rammen av APS er patologien i sentralnervesystemet, hjerte-kar-systemet, nedsatt nyrefunksjon, lever, endokrine organer og mage-tarmkanal beskrevet. Utviklingen av visse former for obstetrisk patologi er assosiert med trombose av karene i morkaken (tabell 1).

Venøs trombose, spesielt dyp venetrombose i nedre ekstremiteter, er den mest typiske manifestasjonen av APS, inkludert ved sykdommens begynnelse. Blodpropp er vanligvis lokalisert i de dype venene i nedre ekstremiteter, men kan ofte finnes i lever-, portal-, overfladiske og andre årer. Gjentatt lungeemboli er karakteristisk, noe som kan føre til utvikling av pulmonal hypertensjon. Tilfeller av utvikling av binyreinsuffisiens på grunn av trombose i den sentrale binyrevenen er beskrevet. Arteriell trombose som helhet forekommer omtrent 2 ganger sjeldnere enn venøs. De manifesteres av iskemi og hjerteinfarkt i hjernen, kransarterier, perifere sirkulasjonsforstyrrelser. Intracerebral arterie-trombose er den vanligste lokaliseringen av arteriell trombose i nærvær av APS. Sjeldne manifestasjoner inkluderer trombose av store arterier, så vel som den stigende aorta (med utvikling av aortabuesyndrom) og abdominal aorta. Et trekk ved APS er en høy risiko for tilbakefall av trombose. Hos pasienter med den første trombosen i arteriesjiktet utvikles dessuten gjentatte episoder i arteriene. Hvis den første trombosen var venøs, noteres gjentatte tromboser som regel i den venøse sengen.

Skader på nervesystemet er en av de alvorligste (potensielt dødelige) manifestasjonene av APS og inkluderer forbigående iskemiske angrep, iskemisk hjerneslag, akutt iskemisk encefalopati, episindrome, migrene, korea, tverrgående myelitt, sensorisk hørselstap og andre nevrologiske og psykiatriske symptomer. Den viktigste årsaken til CNS-skade er cerebral iskemi på grunn av cerebral arterie-trombose. Imidlertid skilles en rekke nevrologiske og nevropsykiske manifestasjoner på grunn av andre mekanismer. Forbigående iskemiske angrep (TIA) er ledsaget av tap av synet, parestesier, motorisk svakhet, svimmelhet, forbigående generell hukommelsestap, og går ofte foran et hjerneslag i mange uker og til og med måneder. Tilbakefall av TIA fører til demens med flere infarkt, som manifesteres av kognitiv svikt, nedsatt konsentrasjonsevne og hukommelse og andre symptomer som ikke er spesifikke for APS. Derfor er det ofte vanskelig å skille fra senil demens, metabolsk (eller giftig) hjerneskade og Alzheimers sykdom. Noen ganger er cerebral iskemi assosiert med tromboembolisme, hvis kilder er ventiler og hulrom i hjertet eller indre halspulsåren. Generelt er hyppigheten av iskemisk hjerneslag høyere hos pasienter med skade på hjerteklaffene (spesielt til venstre).

Hodepine blir tradisjonelt sett på som en av de vanligste kliniske manifestasjonene av APS. Arten av hodepine varierer fra klassisk intermitterende migrene til vedvarende, uutholdelig smerte. Det er en rekke andre symptomer (Guillain - Barré syndrom, idiopatisk intrakraniell hypertensjon, tverrgående myelitt, parkinsonhypertonisitet), hvis utvikling også er assosiert med syntesen av AFL. Hos pasienter med APS observeres ofte veno-eksklusive øyesykdommer. En form for en slik patologi er forbigående synstap (amaurosis fugax). En annen manifestasjon - optisk nevropati er en av de vanligste årsakene til blindhet hos APS..

Hjerteskader er representert av et bredt spekter av manifestasjoner, inkludert hjerteinfarkt, valvulær hjertesykdom, kronisk iskemisk kardiomyopati, intracardiac trombose, arteriell og pulmonal hypertensjon. Hos både voksne og barn er koronararterie-trombose en av de viktigste lokaliseringene av arteriell okklusjon under hyperproduksjon av AFL. Hjerteinfarkt utvikles hos omtrent 5% av AFL-positive pasienter, mens det vanligvis forekommer hos menn yngre enn 50 år. Det vanligste kardiologiske tegnet på APS er skade på hjerteklaffene. Det varierer fra minimale avvik som oppdages bare ved ekkokardiografi (lett oppstøt, tykning av ventilkuspene), til hjertesykdom (stenose eller insuffisiens i mitral, mindre ofte aorta og trikuspide ventiler). Til tross for den brede distribusjonen, er en klinisk signifikant patologi som fører til hjertesvikt og krever kirurgisk behandling sjelden (hos 5% av pasientene). Imidlertid kan det i noen tilfeller raskt utvikle seg svært alvorlige ventilskader med vegetasjon på grunn av tromboseavsetninger, som ikke kan skilles fra smittsom endokarditt. Identifiseringen av vegetasjon på ventilene, spesielt hvis de er kombinert med blødninger i det subungual bed og "trommelfingre", skaper komplekse diagnostiske problemer og behovet for en differensial diagnose med infeksiøs endokarditt. I rammen av AFS er utviklingen av hjerte blodpropp som imiterer myxom beskrevet..

Nyrepatologi er veldig mangfoldig. De fleste pasienter har bare asymptomatisk moderat proteinuri (mindre enn 2 g per dag), uten nedsatt nyrefunksjon, men akutt nyresvikt med alvorlig proteinuri (opp til nefrotisk syndrom), aktivt urinsediment og arteriell hypertensjon kan utvikle seg. Nyreskade er hovedsakelig assosiert med intrakubulær mikrotrombose og er definert som "nyretrombotisk mikroangiopati".

Pasienter med APS har en lys og spesifikk hudlesjon, først og fremst, reticular Livedo (funnet hos mer enn 20% av pasientene), post-tromboflebitisk magesår, gangren i fingre og tær, flere blødninger i neglesengen og andre manifestasjoner på grunn av vaskulær trombose.

Ved APS er leverskade (Budd-Chiari-syndrom, nodulær regenerativ hyperplasi, portalhypertensjon), mage-tarmkanal (mage-tarmblødning, miltinfarkt, mesenterisk kar-trombose), muskel-skjelettsystem (aseptisk nekrose i beinet)..

Blant de karakteristiske manifestasjonene av APS er obstetrisk patologi, hvis frekvens kan nå 80%. Tap av fosteret kan oppstå når som helst i svangerskapet, men observeres noe oftere i II og III trimester. I tillegg er syntesen av AFL også assosiert med andre manifestasjoner, inkludert sen gestose, preeklampsi og eklampsi, intrauterin veksthemning og premature fødsler. Utviklingen av trombotiske komplikasjoner hos nyfødte fra mødre med APS er beskrevet, noe som indikerer muligheten for transplacental overføring av antistoffer.

Trombocytopeni er typisk for APS. Vanligvis varierer antall blodplater fra 70 til 100 x 109 / l og krever ikke spesiell behandling. Utviklingen av hemoragiske komplikasjoner er sjelden og er vanligvis forbundet med en samtidig defekt av spesifikke koagulasjonsfaktorer, nyrepatologi eller en overdose antikoagulantia. Coombs-positiv hemolytisk anemi (10%) observeres ofte, Evans syndrom (en kombinasjon av trombocytopeni og hemolytisk anemi) er mindre vanlig.

Diagnostiske kriterier

Multiorgansymptomatologien og behovet for spesielle bekreftende laboratorietester gjør det i noen tilfeller vanskelig å diagnostisere APS. I denne forbindelse ble det forelagt foreløpige klassifiseringskriterier i 1999, i henhold til hvilken diagnosen APS anses som pålitelig med en kombinasjon av minst ett klinisk og ett laboratoriesymptom.

  • Vaskulær trombose: en eller flere episoder av trombose (arteriell, venøs, trombose av små kar). Trombose bør bekreftes ved hjelp av instrumentalmetoder eller morfologisk (morfologi - uten betydelig betennelse i vaskulærveggen).
  • Graviditetspatologi kan ha ett av tre alternativer:

- ett eller flere tilfeller av intrauterin død av et morfologisk normalt foster etter 10 ukers graviditet;

- en eller flere episoder med for tidlig fødsel av et morfologisk normalt foster inntil 34 ukers graviditet på grunn av alvorlig preeklampsi, eller eklampsi, eller alvorlig morkake placenta;

- tre eller flere påfølgende tilfeller av spontan abort inntil 10 ukers graviditet (med unntak av anatomiske defekter i livmoren, hormonelle lidelser, kromosomale sykdommer i mor og mor).

  • positivt serum IgL eller IgM akl i medium og høye titere, bestemt minst to ganger, med et intervall på minst 6 uker, ved bruk av en standardisert enzymbundet immunosorbentanalyse;
  • positiv lupus-antikoagulant påvist i plasma, i det minste med et intervall på minst 6 uker, ved standardisert metode.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose av APS utføres med et bredt spekter av sykdommer som oppstår med vaskulære lidelser. Det må huskes at med APS er det et veldig stort antall kliniske manifestasjoner som kan etterligne ulike sykdommer: smittsom endokarditt, hjertesvulster, multippel sklerose, hepatitt, nefritis og annen APS i noen tilfeller kombinert med systemisk vaskulitt. Det antas at APS bør mistenkes ved utvikling av trombotiske lidelser (spesielt flere, tilbakevendende, med uvanlig lokalisering), trombocytopeni, obstetrisk patologi hos unge og middelaldrende mennesker i mangel av risikofaktorer for disse patologiske forholdene. Det bør utelukkes med uforklarlig trombose hos nyfødte, i tilfeller av hudnekrose under behandling med indirekte antikoagulantia, og hos pasienter med langstrakt aktivert delvis tromboplastintid under en screeningstudie..

APS ble opprinnelig beskrevet som en variant av systemisk lupus erythematosus (SLE). Imidlertid ble det snart fastslått at APS kan utvikle seg ved andre autoimmune revmatiske og ikke-revmatiske sykdommer (sekundær APS). Videre viste det seg at forholdet mellom hyperproduksjon av AFL og trombotiske lidelser er mer universell og kan observeres i fravær av pålitelige kliniske og serologiske tegn på andre sykdommer. Dette fungerte som grunnlag for introduksjonen av begrepet “primær ASF” (PAFS). Det antas at omtrent halvparten av pasientene med APS lider av den primære formen av sykdommen. Men er PAFS en uavhengig nosologisk form til slutt, er det ikke klart. Merkelig er den høye forekomsten av PAFS blant menn (forholdet mellom menn og kvinner er 2: 1), noe som skiller PAFS fra andre autoimmune revmatiske sykdommer. Visse kliniske manifestasjoner eller deres kombinasjoner finnes hos pasienter med PAFS med en ulik frekvens, noe som sannsynligvis skyldes heterogeniteten til selve syndromet. For øyeblikket skilles tre grupper av pasienter med PAFS betinget:

  • pasienter med idiopatisk dyp venetrombose i underbenet, noe som ofte er komplisert av tromboembolisme, spesielt i lungearterisystemet, noe som fører til utvikling av pulmonal hypertensjon;
  • unge pasienter (opp til 45 år) med idiopatiske slag, forbigående iskemiske angrep, sjeldnere okklusjon av andre arterier, inkludert koronar; det mest slående eksempelet på denne varianten av PAFS er Sneddon syndrom;
  • kvinner med obstetrisk patologi (gjentatte spontane aborter);

Forløpet av APS, alvorlighetsgraden og utbredelsen av trombotiske komplikasjoner med den er uforutsigbar og korrelerer i de fleste tilfeller ikke med en endring i nivået av AFL og aktiviteten til sykdommen (med sekundær APS). Hos noen pasienter kan APS manifestere seg som akutt, tilbakevendende koagulopati, ofte i kombinasjon med vaskulopati, som påvirker mange vitale organer og systemer. Dette fungerte som grunnlag for tildelingen av den såkalte "katastrofale ASF" (CAFS). For å bestemme denne tilstanden ble navnene "akutt spredt koagulopati - vaskulopati" eller "destruktiv ikke-inflammatorisk vaskulopati" foreslått, noe som også understreker den akutte, fulminante naturen til denne varianten av APS. Den viktigste provoserende faktoren ved CAFS er infeksjon. Mindre vanlig er dens utvikling assosiert med avskaffelse av antikoagulantia eller inntak av visse medisiner. CAFS forekommer hos omtrent 1% av pasientene med APS, men til tross for pågående behandling i 50% av tilfellene er det dødelig.

APS-behandling

Forebygging og behandling av APS er et komplekst problem. Dette skyldes heterogeniteten til patogenetiske mekanismer, polymorfisme av kliniske manifestasjoner, så vel som mangelen på pålitelige kliniske parametre og laboratorieparametere som kan forutsi tilbakefall av trombotiske lidelser. Det er ingen internasjonalt aksepterte internasjonale behandlingsstandarder, og de foreslåtte anbefalingene er hovedsakelig basert på resultatene av åpne medikamentforsøk eller en retrospektiv analyse av sykdomsresultater..

Behandling med glukokortikoider og cytotoksiske medikamenter med APS er vanligvis ineffektiv, bortsett fra i situasjoner der muligheten for utnevnelsen deres er diktert av aktiviteten til den underliggende sykdommen (for eksempel SLE).

Behandling av pasienter med APS (som med andre trombofili) er basert på utnevnelse av indirekte antikoagulantia (warfarin, acenocumarol) og antiplatelet midler (hovedsakelig lave doser av acetylsalisylsyre - ASA). Dette skyldes først og fremst det faktum at APS er preget av en høy risiko for tilbakevendende tromboser, betydelig overlegen i forhold til idiopatisk venøs trombose. Det antas at de fleste pasienter med APS med trombose trenger profylaktisk antiplatelet og / eller antikoagulasjonsbehandling i lang tid, og noen ganger for livet. I tillegg må risikoen for primær og gjentatt trombose i AFS reduseres ved å påvirke korrigerbare risikofaktorer som hyperlipidemi (statiner: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, lypimar; befibrate: - cholestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrate; ciprofibrate - lipanor), arteriell hypertensjon (ACE-hemmere - capoten, synopril, diroton, moex; b-blokkere - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norovas, kalsiumantagonister, kalsiumantagonister normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinemia, en stillesittende livsstil, røyking, p-piller, etc..

Hos pasienter med høyt nivå av AFL i serum, men uten kliniske tegn på APS (inkludert gravide kvinner uten en obstetrisk patologi i historien), bør det begrenses til utnevnelse av små doser ASA (50-100 mg / dag). De mest foretrukne medisinene er aspirin cardio, trombotisk ACC, som har en rekke fordeler (praktisk dosering og tilstedeværelsen av en membran som er resistent mot virkningen av magesaft). Denne formen lar deg gi ikke bare en pålitelig blodplate-effekt, men også for å redusere skadelige effekter på magen.

Pasienter med kliniske tegn på APS (først og fremst med trombose) trenger mer aggressiv antikoagulanteterapi. Behandling med K-vitaminantagonister (warfarin, fenylin, acenocumarol) er utvilsomt en mer effektiv, men mindre sikker (sammenlignet med ASA) metode for å forhindre venøs og arteriell trombose. Bruk av K-vitaminantagonister krever nøye klinisk og laboratorieovervåking. For det første er dette assosiert med økt risiko for blødning, og risikoen for å utvikle denne komplikasjonen på grunn av dens alvorlighetsgrad overstiger fordelen fra forebygging av trombose. For det andre, hos noen pasienter, noteres tilbakefall av trombose etter seponering av antikoagulasjonsbehandling (spesielt i løpet av de første 6 månedene etter kansellering). For det tredje, hos pasienter med APS kan det observeres uttalte spontane svingninger i det internasjonale normaliserte forholdet (INR), noe som i stor grad kompliserer bruken av denne indikatoren for å overvåke behandling med warfarin. Imidlertid bør alt dette ikke være til hinder for gjennomføring av aktiv antikoagulanteterapi hos de pasientene som det er av vital betydning (tabell 2).

Warfarinbehandlingsregimet består i å foreskrive en mettende dose (5-10 mg av legemidlet per dag) de første to dagene, og deretter i å velge den optimale dosen for å opprettholde målet INR. Det anbefales å ta hele dosen om morgenen før du bestemmer INR. For eldre, for å oppnå samme nivå av antikoagulasjon, bør lavere doser warfarin brukes enn hos unge mennesker. Det må huskes at warfarin interagerer med en rekke medikamenter som, når de brukes sammen, både reduserer (barbiturater, østrogener, syrenøytraliserende midler, soppdrepende midler og tuberkulosemedisiner), og forbedrer dets antikoagulerende effekt (ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner, antibiotika, propranolol, ranitidin, etc.).). Noen anbefalinger bør gis om kostholdet, da mat som er rik på vitamin K (lever, grønn te, bladgrønnsaker som brokkoli, spinat, rosenkål og kål, kålrot, salat) bidrar til utvikling av resistens mot warfarin. Alkohol utelukkes under warfarinbehandling.

Med den utilstrekkelige effektiviteten av warfarin monoterapi er det mulig å utføre kombinasjonsbehandling med indirekte antikoagulantia og lave doser ASA (og / eller dipyridamol). Slik behandling er mest berettiget hos unge mennesker uten risikofaktorer for blødning.

Ved overdreven antikoagulasjon (INR> 4) i fravær av blødning, anbefales det å midlertidig avbryte warfarin til INR kommer tilbake til målnivået. I tilfelle av hypocoagulation, ledsaget av blødning, er det ikke nok å foreskrive kun vitamin K (på grunn av forsinket begynnelse av virkningen - 12-24 timer etter administrering); friskt frossent plasma eller (helst) et protrombinkompleks konsentrat anbefales.

Aminokinolin medisiner (hydroksyklorokin - plaquenil, klorokin - delagil) kan gi ganske effektiv profylakse av trombose (i det minste med sekundær APS mot SLE). Sammen med den betennelsesdempende effekten har hydroksyklorokin en viss antitrombotisk (hemmer blodplate-aggregering og vedheft, reduserer størrelsen på blodproppen) og lipidsenkende effekter.

Det sentrale stedet i behandlingen av akutte trombotiske komplikasjoner med APS er okkupert av direkte antikoagulantia - heparin og spesielt heparinpreparater med lav molekylvekt (fraksiparin, klexan). Taktikkene i deres søknad skiller seg ikke fra den allment aksepterte.

CAFS bruker hele arsenalet av metoder for intensiv og betennelsesdempende terapi brukt i kritiske forhold hos pasienter med revmatiske sykdommer. Effektiviteten av behandlingen til en viss grad avhenger av evnen til å eliminere faktorene som provoserer dens utvikling (infeksjon, aktivitet av den underliggende sykdommen). Utnevnelsen av høye doser glukokortikoider i CAFS er ikke rettet mot å behandle trombotiske lidelser, men bestemmes av behovet for behandling av det systemiske inflammatoriske responssyndromet (utbredt nekrose, voksent nødssyndrom, binyresvikt, etc.). Pulsbehandling utføres vanligvis i henhold til standardregimet (1000 mg metylprednisolon intravenøst ​​per dag i 3-5 dager), etterfulgt av administrering av glukokortikoider (prednison, metylprednisolon) oralt (1-2 mg / kg / dag). Intravenøst ​​immunoglobulin administreres i en dose på 0,4 g / kg i 4-5 dager (det er spesielt effektivt for trombocytopeni).

CAFS er den eneste absolutte indikasjonen for plasmaferese økter, som bør kombineres med maksimal intensiv antikoagulanteterapi, bruk av fryst frossen plasma og pulsbehandling med glukokortikoider og cytostatika. Syklofosfamid (cytoksan, endoksan) (0,5–1 g / dag) er indikert for utvikling av CAFS mot bakgrunn av forverring av SLE og for å forhindre “rebound syndrom” etter plasmaferese. Bruken av prostacyclin er berettiget (5 ng / kg / min i 7 dager), men på grunn av muligheten for å utvikle "rebound" trombose, bør behandlingen utføres med forsiktighet.

Utnevnelsen av glukokortikoider til kvinner med obstetrisk patologi er foreløpig ikke vist, på grunn av mangel på data om fordelene med denne typen terapi og på grunn av den høye hyppigheten av bivirkninger hos mor (Cushings syndrom, diabetes, arteriell hypertensjon) og fosteret. Bruken av glukokortikoider er berettiget bare med sekundær APS på bakgrunn av SLE, siden den er rettet mot å behandle den underliggende sykdommen. Bruk av indirekte antikoagulantia under graviditet er i utgangspunktet kontraindisert på grunn av deres teratogene effekt.

Standarden for forebygging av tilbakevendende fostertap er små doser av ASA, som anbefales å tas før, under graviditet og etter fødselen av babyen (minst i 6 måneder). Under graviditet er små doser ASA ønskelig å bli kombinert med lavmolekylær heparinpreparater. Under fødsel ved keisersnitt avbrytes administrasjonen av hepariner med lav molekylvekt i løpet av 2-3 dager og gjenopptas i postpartum-perioden med den etterfølgende overgangen til administrering av indirekte antikoagulantia. Langvarig heparinbehandling hos gravide kan føre til utvikling av osteoporose, for å redusere bentap, bør kalsiumkarbonat (1500 mg) i kombinasjon med vitamin D anbefales. Det må huskes at behandling med heparin med lav molekylvekt forårsaker osteoporose sjeldnere. En av begrensningene for bruk av hepariner med lav molekylvekt er risikoen for å utvikle et epidural hematom, og derfor, hvis det er sannsynlighet for for tidlig fødsel, stoppes behandling med lav molekylvekt hepariner senest 36 ukers graviditet. Bruken av intravenøst ​​immunoglobulin (0,4 g / kg i 5 dager hver måned) har ingen fordeler i forhold til standard behandling med ASA og heparin, og er indisert bare hvis standardbehandling er ineffektiv.

Moderat trombocytopeni hos pasienter med APS krever ikke spesiell behandling. I sekundær APS er trombocytopeni godt kontrollert av glukokortikoider, aminokinolinmedisiner, og i noen tilfeller lave doser ASA. Taktikk for behandling av resistent trombocytopeni, som truer blødning, inkluderer bruk av glukokortikoider i høye doser og intravenøst ​​immunglobulin. Hvis høye doser glukokortikoider ikke er effektive, er miltektomi metoden du velger.

I løpet av de siste årene har nye antitrombotiske midler blitt intensivt utviklet, som inkluderer heparinoider (hepatoidbehandling, Emeran, sulodexide-wessel duet), trombocyttreseptorhemmere (ticlopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) og andre medisiner. Foreløpige kliniske data indikerer utvilsomt løftet om disse medisinene.

Alle pasienter med AFS bør være under langvarig oppfølging, hvis primære oppgave er å vurdere risikoen for tilbakefall av trombose og deres forebygging. Det er nødvendig å overvåke aktiviteten til den underliggende sykdommen (med sekundær APS), rettidig påvisning og behandling av samtidig patologi, inkludert smittsomme komplikasjoner, samt påvirkningen på korrigerbare risikofaktorer for trombose. Arteriell trombose, høy forekomst av trombotiske komplikasjoner og trombocytopeni, og tilstedeværelsen av lupus-antikoagulant fra laboratoriemarkører, ble funnet å være prognostisk ugunstige faktorer for dødelighet i APS. Forløpet av APS, alvorlighetsgraden og utbredelsen av trombotiske komplikasjoner er uforutsigbar; universelle behandlingsregimer, dessverre, er fraværende. De nevnte fakta, samt symptomer på flere organer, krever forening av leger fra forskjellige spesialiteter for å løse problemer forbundet med håndteringen av denne pasientkategorien.

N. G. Klyukvina, kandidat til medisinsk vitenskap, førsteamanuensis
MMA dem. I.M.Sechenova, Moskva

Analyse for antistoffer mot fosfolipider

Hva er antistoffer mot fosfolipider (AFL), analyse

Cellemembranfosfolipider

Antistoffer mot fosfolipider (AFL) er kroppens immunrespons rettet mot komponentene i egne celler. Årsaken til utseendet til slike antistoffer ligger oftest i smittsomme sykdommer og bruk av visse medisiner. Autoimmunangrep hemmer cellers funksjon, provoserer dannelse av blodpropp, forstyrrer svangerskapsforløpet, påvirker blodkar negativt og opprører den naturlige balansen i hele kroppen.

Fosfolipider er organiske stoffer som utgjør membranene i alle celler i menneskekroppen. De opprettholder fleksibiliteten i cellemembraner, beskytter cellen mot ytre påvirkninger, fremmer transport av næringsstoffer over hele kroppen og deltar i prosessen med blodkoagulering. Identifiser brudd på fosfolipidkomponenter på grunn av interaksjoner med AFL og tillater tester for å bestemme nivået av IgM og IgG.

AFL bidrar til utvikling av ulike sykdommer, avhengig av hvilket organ som er skadet på grunn av deres effekter. AFL skader karveggen ved å endre den elektriske ladningen. Samtidig klistrer blodkoagulasjonsfaktorer, som ikke møter motstand, seg til karene. Dermed starter prosessen med trombose i kar fra forskjellige steder i kroppen. Ødeleggelsen av fosfolipider av autoantistoffer ledsages av et kompleks av symptomer som utgjør hele antifosfolipidsyndromet (APS).

Indikasjoner for studien

Ukjent hjertesykdom - indikasjon for analyse

Analyse av nivået av AFL blir utført i tilfelle av blodpropp, samt med en uklar etiologi av noen sykdommer eller kliniske situasjoner. I medisinsk praksis er det tre kategorier pasienter som en AFL-studie er nødvendig for:

  1. kvinner med obstetrisk patologi,
  2. pasienter med uklar trombose,
  3. unge mennesker med hjertesykdom av en idiopatisk grunn.

Tette grener av lungearterien - en grunn til å bestå testen

Analysen er foreskrevet for følgende manifestasjoner:

  • Vanlig spontanabort, spontanabort, fostervekstretardasjon, for tidlig fødsel, sen gestose, dødfødsel, placentale insuffisiens, IVF ineffektivitet.
  • Trombose av årer og arterier, benkene i lemmer, leggsår.
  • Brudd på funksjonene til hjerteklaffene, hjerneslag, iskemisk angrep, hjerteinfarkt.
  • Ondartede neoplasmer.
  • Migrene, intrakraniell hypertensjon.
  • Systemiske bindevevssykdommer.
  • Hjernekjemi (intracerebral arteriell trombose).
  • Retinal Detachment (Retinal Arterial Thrombosis).
  • Nyresvikt (nyrearterietrombose).
  • Blokkering av lungearterien eller dens grener med blodpropp.
  • Skader på huden.
  • Autoimmune sykdommer.
  • Lavt antall blodplater.

Analyse forberedelse

Legemidler bør avlyses

For et pålitelig resultat er det nødvendig å følge anbefalingene før du tar blodet.

  1. Avstå fra å spise, drikke alkohol, røyke 12 timer før analyse.
  2. På testdagen skal du ikke drikke te eller kaffe, du kan drikke vanlig vann.
  3. Alle andre studier (ultralyd, radiografi) bør utføres etter å ha tatt en blodprøve..
  4. Resultatene fra analysen på AFL påvirkes av medisiner - hormonelle prevensjonsmidler, psykotropiske, antiarytmiske legemidler, derfor er det nødvendig å ekskludere inntaket 5 dager før analysen..
  5. Doner blod for diagnose om morgenen.

Hvordan er studien

Bestemmelsen av antistoffer utføres i samsvar med algoritmen

AFL-er inkluderer en rekke autoantistoffer, men ikke alle immunoglobuliner blir evaluert i studien. Nødvendige indikatorer i analysen for AFL: antistoffer mot kardiolipin IgM, så vel som IgG - lupus antikoagulant.

Kardiolipinantistoffer bestemmes ved enzymbundet immunosorbentanalyse for b-2-glykoprotein 1-avhengig AFL. En 8-rørs stripe ble belagt med kardiolipin og b-2-glykoprotein ble tilsatt. Hvis AFL er til stede i blodprøven, binder IgM seg til antigener i den faste fasen. For å oppdage dem introduseres et enzymfargende antigen-antistoffpar. Fargeintensiteten bestemmer konsentrasjonen av antistoffer mot kardiolipin.

En IgG-studie blir også utført, men i tillegg til å evaluere binding, blir følgende parametere vurdert:

  • Bestemmelse av den fosfolipidavhengige fasen med blodkoagulasjon under hensyntagen til tromboplastin og kaolintid, samt koagulasjonstid ved bruk av skilt hoggorm i henhold til Russell-testen.
  • Evnen til å korrigere den langstrakte tiden for diagnostiske tester ved å tilsette normalt blodplatefritt plasma.
  • Evaluering av tidsendringer i diagnostiske tester når du blander en blodprøve med et overskudd av fosfolipider.

Norm og avvik

Streptokokkinfeksjon kan forvrenge resultatet

Referanseverdier for et normalt AFL-nivå:

Testresultatet blir evaluert sammen med indikatorer for ytterligere laboratorie- og instrumentelle studier. Tilstedeværelsen av bare forhøyede nivåer av IgM eller IgG er ikke tilstrekkelig for diagnose.

Sykdommer der nivået av AFL øker:

  • infeksjoner forårsaket av staph-bakterier og streptococcus-bakterier;
  • tuberkulose;
  • røde hunder;
  • mycoplasmosis;
  • Filatovs sykdom;
  • herpes;
  • meslinger.

Heparin påvirker testresultatene

  • heparin,
  • Penicillin,
  • kinidin,
  • phenothiazine,
  • hydralazin,
  • prokainamid,
  • Syntetiske analoger av østrogen og progesteron.

Avkoding av forskningsresultatet

Riktig tolkning - Riktig diagnose

Positiv test. Et forhøyet AFL-nivå tolkes:

  • risiko for blodpropp;
  • risiko for komplikasjoner under graviditet;
  • APS (i nærvær av andre bekreftende indikatorer);
  • patologi i det vaskulære systemet;
  • systemiske sykdommer (lupus erythematosus);
  • AIDS;
  • syfilis;
  • malaria.

En negativ test betyr at nivået av AFL ikke er økt, men hvis det er åpenbare symptomer, tildeles analysen på nytt..

Antistoffer mot fosfolipider og antifosfolipidsyndrom (APS)

Hva er fosfolipider?

Fosfolipider er en universell komponent i cellemembranene i blodceller, blodkar og nervevev. Cellemembranfosfolipider spiller en viktig rolle i å sette i gang blodkoagulasjon.

Hva er antistoffer mot fosfolipider?

Noen ganger produserer kroppens immunsystem antistoffer mot noen av sine egne fosfolipider (autoimmun aggresjon). Interaksjonen mellom autoantistoffer og fosfolipider fører til nedsatt cellefunksjon. Antistoffer mot fosfolipider av vaskulære overflatecelleceller fører til vasokonstriksjon, forstyrrer balansen mellom koagulasjons- og antikoagulasjonssystemer i retning av blodpropp.

Hva er APS?

Sykdommen, som er basert på dannelsen i kroppen i en høy titer (mengde) autoantistoffer som interagerer med fosfolipider, kalles antifosfolipidsyndrom (APS).

Hvem har antistoffer mot fosfolipider?

Et visst nivå av fosfolipide autoantistoffer er til stede i blodet til alle mennesker. Sykdommen er nøyaktig forhøyede antistoffer..

APS er en vedvarende sykdom eller midlertidig tilstand i kroppen?

Skille mellom primær og sekundær APS. Primær - dette er en midlertidig reaksjon av kroppen på et eller annet fenomen, uten autoimmune patologier, den sekundære er preget av en konstant økning i nivået av antistoffer mot fosfolipider som et resultat av autoimmune sykdommer.

Hva er farlig AFS for ikke-gravide?

Karene i hjerte, hjerne, nyrer, lever, binyrene påvirkes. Risikoen for å utvikle venetrombose, hjerteinfarkt øker. APS kan være ledsaget av et brudd på cerebral sirkulasjon med utvikling av hjerneslag, nevrologisk patologi, hudskade.

APS og graviditet. Hva er syndromet for vordende mødre??

Under graviditet, på bakgrunn av APS, øker risikoen for fosterdød, spontanabort, placentabrudd, føtal underernæring og hypoksi, intrauterine patologier øker.

Hvor ofte er AFS?

I USA er frekvensen for påvisning av autoantistoffer mot fosfolipider i befolkningen 5%. Hvis det finnes i blodet til gravide, har 95% uten behandling en spontanabort og / eller død av fosteret uten behandling. I vårt land er deteksjonshastigheten for antistoffer mot kardiolipin (en av fosfolipidene) hos pasienter med vanlig spontanabort 27,5-31%

Når det ikke er for sent å bli testet for AFS?

Studier har vist at med en hvilken som helst genese av spontanabort, er et viktig patogenetisk aspekt placentinsuffisiens. Og når det er klinisk uttrykt, er behandlingsalternativer ubrukelige. Brudd på uteroplacental blodstrøm må oppdages i de innledende stadiene. Det er nødvendig å behandle placental insuffisiens fra første trimester av svangerskapet. Dette skyldes det faktum at i prosessen med blodkoagulasjonsforstyrrelser blir et bestemt stoff (fibrin) avsatt på veggene i karene i morkaken. Terapi vil stoppe deponeringsprosessen, men vil ikke fjerne det som allerede er forsinket fra fartøyene, det vil si at det ikke vil normalisere fartøyene.

Hvordan finne ut om jeg har AFS?

Bestå en laboratorietest for antistoffer mot fosfolipider. For tiden brukes tre metoder i en laboratorieundersøkelse av en pasient med mistenkt antifosfolipid antistoffsyndrom. For å bekrefte diagnosen er positive resultater fra minst en av dem nok. For det første kan titeren av IgG-antistoffer mot fosfolipider økes. For det andre kan lupus-antikoagulantestester være positive. For det tredje, på grunn av inaktivering av fosfolipider i blodserumet, kan den aktiverte delvise tromboplastintiden forlenges (parameter APTT i hemostasiogrammet).

Hva er antistoffer mot fosfolipider?

De viktigste målene for antistoffer er kardiolipin, fosfatidylserin, fosfatidyletanolamin, fosfatidylglyserol, fosfatidylinositol, fosfatidylkolin, fosfatidylsyre og beslektede glykoproteiner - 2-glykoprotein-1, annexin V, protrombin (C) proteolyntins antikoagulant protein (PAP-1).

Og alt dette må overleveres?!

For differensialdiagnose av antifosfolipidsyndrom er det nødvendig å påvise antistoffer mot kardiolipin og antistoffer mot fosfatidylserin.

Hvor nøyaktig er analysen for antistoffer mot fosfolipider?

Hvis det påvises antifosfolipidantistoffer, kan det være signifikante interlaboratoriske forskjeller. Det har sammenheng med:

  • individuelle midlertidige svingninger i titeren av antifosfolipid antistoffer i blodet til pasienter;
  • forbigående positiv reaksjon på grunn av tilstedeværelsen av virus- og andre infeksjoner på tidspunktet for blodinnsamling;
  • blodprøvetagningsfeil for undersøkelse og forberedelse av blodplatefattig plasma;
  • utilstrekkelig standardisering av laboratorietester for å bestemme antifosfolipidantistoffer.

Hvis det oppdages antistoffer mot fosfolipider, er AFS uunngåelig?

Bestemmelse av antifosfolipid antistoffer hos en pasient indikerer ikke alltid utviklingen av antifosfolipid syndrom.

Har APS kliniske manifestasjoner??

Kliniske manifestasjoner av et forhøyet antistoffnivå mot fosfolipider:

  • obstetrisk patologi med utvikling av AFS (vanlig spontanabort, ubebygd graviditet, fosterdød, utvikling av preeklampsi og eklampsi, intrauterin veksthemning, for tidlig fødsel);
  • hematologiske forstyrrelser (trombocytopeni - trombocytter i regionen av den nedre normalgrensen);
  • lungesykdommer (lungeemboli, trombotisk pulmonal hypertensjon, lungeblødning);
  • hjerte- og karsykdommer (hjerteinfarkt, skade på hjerteklaffene, nedsatt hjerte-kontraktilitet, atriotrombose, arteriell hypertensjon);
  • sykdommer i nervesystemet (hjerneslag, cerebrovaskulær ulykke, krampesyndrom, psykiske lidelser, migrene-lignende hodepine);
  • leversykdommer (leverinfarkt, hepatomegali, økning i konsentrasjonen av leverenzymer, nodulær regenerativ hyperplasi);
  • vaskulære abnormaliteter (nett retikulum, hudnekrose i de distale nedre ekstremiteter, blødning i subungual bed, hudknuter);
  • sykdommer i ekstremiteter (dyp venetrombose, tromboflebitis, koldbrann);
  • nyresykdom (nyrearteriøs trombose, nyreinfarkt, intrakubulær mikrotrombose, etterfulgt av utvikling av kronisk nyresvikt).

Hvorfor øker nivået av antifosfolipider?

  • Autoimmune sykdommer (systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, revmatisme).
  • Onkologiske sykdommer (spesielt lymfoproliferativ).
  • Infeksjonssykdommer (tuberkulose, stafylokokk, streptokokkinfeksjoner, meslinger, mononukleose, rubella, mycoplasma, herpetic infeksjoner).
  • Effektene av visse medikamenter (antiarytmiske, psykotropiske, hormonelle prevensjonsmidler, novocainamid, kinidin) og giftige stoffer.
  • Allergiske reaksjoner.

Hvordan bli kvitt antistoffer mot fosfolipider før graviditet?

  • Cure alle påviste smittsomme prosesser, ta antifosfolipid tester på tre uker.
  • Hvis de ikke forsvinner, tilfør immunoglobulin. Noen ganger er det verdt å normalisere immunologiske parametere før graviditet ved bruk av plasmaferese. Etter 3-4 økter med plasmaferese med et gjerde på rundt 800 ml plasma, forsvinner antifosfolipid antistoffer i mer enn 3 måneder, siden antifosfolipid antistoffer har en ganske høy molekylvekt og akkumuleres veldig sakte. Prosedyren har imidlertid en rekke funksjoner som tviler på effektiviteten..

Når er APS diagnostisert??

Diagnoseforhold for antifosfolipidsyndrom: - minst ett klinisk tegn (symptomer) og ett laboratorietegn (antifosfolipidsyndromanalyse); - antifosfolipidprøver skal være positive minst 2 ganger i løpet av 3 måneder.

Diagnostikk av antifosfolipidsyndrom: hvorfor trenger vi to tester med så lang pause?

En kortvarig enhetlig økning i innholdet av alle embryotropiske antistoffer er observert ved akutte infeksjonssykdommer og inflammatoriske sykdommer (bakteriell eller viral). Når sykdommen avtar (etter 1-3 uker), går antistoffinnholdet normalt tilbake til det normale. Slike kortsiktige endringer i produksjonen av slike antistoffer påvirker som hovedregel ikke fosterets utvikling. En langvarig økning i innholdet av embryotropiske antistoffer er ofte et tegn på eksisterende eller utviklende autoimmune sykdommer og syndromer (spesielt antifosfolipidsyndrom). Vedvarende (mer enn 1,5-2 måneder) økning i seruminnhold i alle eller noen embryotrope antistoffer kan føre til infertilitet, graviditetspatologi og negativt påvirke fosterets dannelse. En kortvarig reduksjon i innholdet av alle embryotropiske antistoffer observeres etter akutte smittsomme sykdommer. Etter 2-3 uker. antistoff teller vanligvis tilbake til det normale. Slike kortsiktige endringer i produksjonen av slike antistoffer påvirker som hovedregel ikke fosterets utvikling. En langvarig nedgang i produksjonen av alle embryotropiske antistoffer er et tegn på en generell reduksjon i immunsystemets aktivitet (immunsuppressive forhold). Årsaken til dette er oftest kroniske virusinfeksjoner og kronisk rus. En langvarig nedgang i produksjonen av embryotropiske antistoffer er ofte ledsaget av spontanabort.

Hvis antistoffer mot fosfolipider ikke ble reist før graviditet, kan APS utvikle seg under graviditet?

Kan. Den viktigste (men ikke den eneste) kjente risikofaktoren i dette tilfellet er infeksjon. Under graviditet gjennomgår immunitet endringer, og sovende infeksjoner kan forverres. Dannelse av antifosfolipid antistoffer er en del av patogenesen av den smittsomme prosessen under graviditet. Antistoffer produsert på bakgrunn av infeksjon fører til utvikling av graviditetskomplikasjoner og krever tilstrekkelig terapi. Med antifosfolipidsyndrom, fortsetter mot bakgrunn av mycoplasma og blandet infeksjon, utvikler de alvorligste, ofte irreversible, graviditetskomplikasjoner.

Antifosfolipid syndrom og graviditet: hvordan man behandler APS?

Terapi for gravide med APS: lavdosert aspirin (vanligvis en trombo-Assa tablett per dag), heparininjeksjoner (noen ganger fraxiparin), intravenøs infusjon av en normal human immunoglobulinoppløsning (IVIg). Aspirin begynner vanligvis å bli tatt allerede i planleggingssyklusen..

Hva er prognosen for neste graviditet, underlagt terapi?

Veldig positivt, siden direkte antikoagulantia (heparin og derivater) ikke tillater blod å koagulere under noen omstendigheter.

Hva du skal gjøre etter fødsel?

Terapien med antikoagulantia og antiplatelet midler må fortsettes selv etter fødsel på grunn av det faktum at det trombofile potensialet maksimeres ved slutten av svangerskapet, noe som betyr at massiv tromboembolisme av lungearterien er mulig etter vellykket fødsel..

Antifosfolipidsyndrom

Versjon: Kliniske anbefalinger fra Russland (Russland)

generell informasjon

Kort beskrivelse

All-Russian Public Organization Association of Rheumatologists of Russia

Føderale kliniske retningslinjer for behandling av antifosfolipidsyndrom

De kliniske anbefalingene “Antifosfolipid Syndrome” besto en offentlig undersøkelse, ble enige og godkjent 17. desember 2013, på et møte i plenum for styret for ARR, som ble holdt i samarbeid med den relevante kommisjonen for helsedepartementet i den russiske føderasjonen om spesialiteten “Revmatologi”. (President for ARR, akademiker i RAS - E.L. Nasonov)

Anbefalinger for behandling av antifosfolipidsyndrom
Reshetnyak T.M.

Antifosfolipid syndrom (APS) - et symptomkompleks som inkluderer tilbakevendende trombose (arteriell og / eller venøs), obstetrisk patologi (vanligvis fostertapssyndrom) og er assosiert med syntesen av antifosfolipid antistoffer (AFL): antikardiolipin antistoffer (aKL) og / eller lupus (VA), og / eller antistoffer mot b2-glykoprotein I (anti-b2-GP I). APS er en modell for autoimmun trombose og viser til ervervet trombofili [1,2].

ICD-kode 10
D68.8 (i seksjonen andre forstyrrelser i blodkoagulasjon; koagulasjonsfeil assosiert med tilstedeværelsen av "lupus antikoagulantia" O00.0 spontan under patologisk graviditet)

diagnostikk

Diagnostiske kriterier

Tabell 1. Diagnostiske kriterier for APS [2]

Kliniske kriterier:
1. Vaskulær trombose
En eller flere kliniske episoder av arteriell, venøs eller liten blodkartrombose i vev eller organ. Trombose bør bekreftes ved avbildning eller Doppler eller morfologisk, med unntak av overfladisk venøs trombose. Morfologisk bekreftelse bør presenteres uten betydelig betennelse i karveggen.
2. Graviditetspatologi
a) ett eller flere tilfeller av intrauterin død av et morfologisk normalt foster etter 10 ukers svangerskap (normale morfologiske tegn på fosteret er dokumentert ved hjelp av ultralyd eller direkte undersøkelse av fosteret) eller
b) ett eller flere tilfeller av for tidlig fødsel av et morfologisk normalt foster før 34 ukers svangerskap på grunn av alvorlig preeklampsi eller eklampsi, eller alvorlig placental insuffisiens, eller
c) tre eller flere påfølgende tilfeller av spontanabort i opptil 10 ukers svangerskap (med unntak av anatomiske defekter i livmoren, hormonelle lidelser, mors eller fedre kromosomale lidelser)
Laboratoriekriterier
1. Antistoffer mot kardiolipin-IgG- eller IgM-isotyper påvist i serum ved middels eller høye titere, minst 2 ganger i 12 uker, ved bruk av en standardisert enzymbundet immunosorbentanalyse.
2. Antistoffer mot b2-glykoprotein I IgG og / eller IgM-isotype, påvist i serum i middels eller høye titere, minst 2 ganger i løpet av 12 uker, ved bruk av en standardisert enzymbundet immunosorbentanalyse.
3. Lupus antikoagulant i plasma, i to eller flere tilfeller med et intervall på minst 12 uker, bestemt i henhold til anbefalingene fra International Society of Thrombosis and Hemostasis (VA / fosfolipidavhengig antistoffforskningsgruppe)
a) forlengelse av plasma-koagulasjonstid i fosfolipidavhengige koagulologiske tester: APTT, KVS, protrombintid, tester med Russell-gifter, textarin-tid
b) mangel på korreksjon av forlengelsen av koagulasjonstiden for screeningstester i tester av blanding med giverplasma
c) forkortelse eller korreksjon av forlengelsen av koaguleringstiden for screeningstester med tilsetning av fosfolipider
e) utelukkelse av andre koagulopatier, for eksempel en hemmer av koagulasjonsfaktor VIII eller heparin (utvidelse av fosfolipidavhengig blodkoagulasjonstester)

Merk. Visse APS er diagnostisert i nærvær av ett klinisk og ett serologisk kriterium. APS er utelukket hvis AFL uten kliniske manifestasjoner eller kliniske manifestasjoner uten AFL blir påvist i mindre enn 12 uker eller mer enn 5 år. Tilstedeværelsen av medfødte eller ervervede risikofaktorer for trombose utelukker ikke APS. Pasienter bør stratifiseres med a) nærvær og b) fravær av risikofaktorer for trombose. Avhengig av det positive for AFL, anbefales det at pasienter med AFS deles inn i følgende kategorier: 1. identifikasjon av mer enn en laboratoriemarkør (i hvilken som helst kombinasjon); IIa. Bare VA; IIc. bare akl; bare antistoffer mot b2-glykoprotein I.

En spesifikk AFL-profil kan identifiseres som en høy eller lav risiko for påfølgende trombose.

Tabell 2. Høy og lav risiko for forskjellige AFL for påfølgende trombose [3]

Høy risiko
Lupus antikoagulant Positive (VA)
Positiviteten til tre typer antifosfolipid antistoffer (BA + antistoffer mot cardiolipin (aKL) + anti-β2- glykoprotein1 antistoffer (a-ß2-GP1)
Isolert vedvarende AKL-positivitet på høye og middels nivå a
Lav risiko
Periodisk isolert økning i hver av AFL-ene på middels og lavt nivå

a Testet bare for systemisk lupus erythematosus (SLE)

Anbefalingene blir gradert i henhold til American College of Chest Phisicians (ACCP) -systemet [6]: styrken til anbefalingene er basert på risiko / fordel-forholdet: klasse 1: “sterk” anbefaling = “vi anbefaler”; klasse 2 “svak” anbefaling = "Vi anbefaler." Kvaliteten på bevisene er gradert: vitenskapelig bevis på høy kvalitet = A; middels kvalitet = B; lav eller veldig lav kvalitet = C, så det er 6 mulige klasser av anbefalinger: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnosen av APS avhenger av de kliniske manifestasjonene. Det er en rekke genetisk bestemte og ervervede sykdommer som fører til tilbakevendende graviditetstap, tromboemboliske komplikasjoner, eller begge deler på samme tid (tabell 3).

Tabell 3. Differensialdiagnose av antifosfolipidsyndrom

SykdommerKliniske manifestasjoner
Systemisk vaskulitt
Polyarteritis nodosaSL, distal koldbrann i ekstremiteter, hudsår, nekrose i huden, skade på sentralnervesystemet, nyrer
Tromboangiitis obliterans (Buerger - Vinivarter sykdom)Tilbakevendende trekkende flebitt, distal koldbrann i ekstremiteter, hudsår, hudnekrose, hjerteinfarkt, mesenterisk vaskulær trombose, skade på sentralnervesystemet
Hemorragisk vaskulittHemoragisk hudutslett, magesår og nekrose i huden, nyreskader
Temporal arteritt (Hortons sykdom)Retinal arteries trombose, hodepine
Uspesifikk aortoarteritt (Takayasus sykdom)Aortabuesyndrom, skade på hjerteklaffene
TTP (Moshkovits sykdom)Tilbakevendende vaskulær trombose av forskjellige kalibre, trombocytopeni, hemolytisk autoimmun anemi
Hemolytisk uremisk syndromGjentakende vaskulær trombose av forskjellige kaliber, nyreskade, hemolytisk anemi, blødning
Kutan vaskulittMagesår og nekrose i huden, levende vaskulitt
Revmatiske sykdommer
Akutt revmatisk feberDannelse av hjertefeil, vaskulær trombose av forskjellige lokaliseringer (ofte sentralnervesystemet og lemmer) ved hjelp av mekanismen for kardiogen tromboembolisme
Hard valutaTrombose, hematologiske lidelser, levende
sklerodermiLevende, distal koldbrann i ekstremitetene, hudsår
trombofili
Arvelig (som et resultat av mutasjoner i koagulasjonsfaktorer, plasma-antikoagulantia)Gjentakende vaskulær trombose av forskjellige kaliber og lokalisering, hudsår
DICTromboemboliske komplikasjoner, trombocytopeni, hudsår
Smittsomme sykdommer
Tuberkulose, viral hepatitt, etc..Tromboembolisme, tverrgående myelitt, Livedo

Differensialdiagnose med tromboemboliske sykdommer avhenger av det involverte vaskulære sengen (venøs, arteriell eller begge deler).

Ved venøs okklusjoner, hvis bare venøs trombose eller lungeemboli er bestemt, er følgende inkludert i kretsen for differensialdiagnose:
Ervervet og genetisk trombofili;
Defekter ved fibrinolyse;
Neoplastiske og myeloproliferative sykdommer;
Nefrotisk syndrom.

Personer med venøs trombose under 45 år med pårørende til den første grad av slektskap med trombose i ung alder, bør undersøkes for genetisk trombofili. I dag er det klart at studien av AFL bør utføres i noen endokrine sykdommer: Addisons sykdom og hypopituitarism (Schenic syndrom). Selv om en indikasjon på venøs trombose er en indikator på trombofil status, kan noen samtidig kliniske manifestasjoner være et tegn på en systemisk sykdom med høyere risiko for venøs trombose på samme tid. For eksempel bør en historie med smertefulle magesår i slimhinnene i munnen og kjønnsorganene hos unge pasienter med venøs trombose antyde en diagnose av Behcets sykdom, der kar av hvilket som helst kaliber rammes som APS.

Hvis trombose av bare arteriesjiktet oppdages, utelukkes følgende sykdommer:
åreforkalkning
Embolisme (med atrieflimmer, myxom i atrium, endokarditt, kolesterolemboli), hjerteinfarkt med trombose i hjertets ventrikler;
Dekompressjonsbetingelser (Kessons sykdom);
TTP / hemolytisk uremisk syndrom.

Spesiell oppmerksomhet er nødvendig av unge pasienter med slag, der AFL i blodet oppdages i mer enn 18% av tilfellene (L. Kalashnikova). Noen AFL-positive pasienter kan ha kliniske manifestasjoner som ligner på multippel sklerose, som er resultatet av multippelt hjerneinfarkt bekreftet av nevroimaging (MRI). En lignende type CNS-skade er notert ved multippel sklerose og cerebral autosomal dominerende arteriopati med subkortikale hjerteinfarkt og leukoencefalopati. Disse pasientene må spørres nøye om tilstedeværelsen av pårørende med hjerneslag og demens i ung alder i familier. I studien av obduksjoner av slike tilfeller finnes flere dype, små, hjerneinfarkt og diffus leukoencefalopati. Denne genetiske defekten er knyttet til det 19. kromosomet..

Ved kombinert trombose (arteriell og venøs) inngår følgende i kretsen for differensialdiagnose:
Brudd i systemet med fibrinolyse (dysfibrinogenemia eller mangel på plasminogenaktivator);
Homocysteinemia;
Myeloproliferative sykdommer, polycythemia;
Paradoksal natthemoglobinuri;
· Hyperviskositet av blod, for eksempel med Waldstrom makroglobulinemi, sigdcellesykdom osv.;
vaskulitt,
Paradoksal emboli.

Med en kombinasjon av tilbakevendende okklusjoner av mikrovaskulaturen og trombocytopeni, stilles en differensialdiagnose mellom trombotiske mikroangiopatier (tabell 4).

Tabell 4. De viktigste kliniske og laboratorietegnene assosiert med trombocytopeni ved antifosfolipidsyndrom og trombotiske mikroangiopatier.

TegnAFSkafeerTTPIS
Nyreinnblanding+ -+ ++ -+ -
CNS-involvering+ -+ ++++ -
Flere organsvikt+ -+ ++++-
blødninger- -± -+ -+ +
Blodplate-antistoffer+ -+ -- -- -
Coombs 'direkte reaksjon er positiv+ -+ -- -- -
Schistocytes- -± -+ ++ -
Hypofibrinogenemia- -± -- -+ +
APTT-utvidelse+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypocomplementemia+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
AFL++ ++ +- - ≠- - §

Merk: APS - antifosfolipid syndrom, KAFS - katastrofalt APS, TTP - trombotisk trombocytopenisk purpura, DIC - formidlet intravaskulær koagulasjon, APTT - aktivert delvis tromboplastintid, PDF - nedbrytningsprodukter av fibrinogen antigen, antifaktorantigen, antiinflammatorisk faktor - ANP - ANF.
* negativ blandetest (ved bestemmelse av lupus-antikoagulant).
# positiv blandetest (når du bestemmer lupus-antikoagulant).
≠ TTP kan være assosiert med SLE.
§ ICE kan være assosiert med CAFS.

Differensialdiagnosen mellom APS og trombotiske angiopatier er ofte komplisert. Det må huskes at mindre trombocytopeni med APS kan være forbundet med aktivering av blodplater og deres forbruk; mange kliniske og laboratorie manifestasjoner kan være vanlige for SLE og TTP. TTP kan utvikle seg hos pasienter med SLE, og omvendt kan AFL være med TTP, hemolytisk-uremisk syndrom og HELLP-syndrom, og DIC er notert i CAFS. Studien av AFL som screeningtester er indikert for pasienter med trombocytopeni av ukjent opprinnelse, spesielt gravid med trombocytopeni, når risikoen for blødninger på grunn av trombocytopeni og risikoen for trombose på grunn av AFL forverrer resultatet både hos fosteret og hos mor..

Hud manifestasjoner, blant dem de hyppigste lever, kan forekomme ved forskjellige revmatiske sykdommer. Videre krever nekrose i huden, magesår, misfarging av huden fra blekhet til rødhet utelukkelse av systemisk vaskulitt, så vel som sekundær vaskulitt på grunn av infeksjoner. Gangrenøs pyodermi er også ofte en hud manifestasjon av systemiske revmatiske sykdommer, men det er rapporter om tilfeller..

Patologi av hjerteklaffer krever utelukkelse av smittsom endokarditt, kronisk revmatisk feber. Tabell 5 og 6 viser tegnene som oppstår med disse patologiene. Som du ser er det en rekke lignende funksjoner. Revmatisk feber (RL) og APS er to sykdommer med et lignende klinisk bilde. Utløsningsfaktoren i begge patologiene er infeksjon. I RL er et infeksjonsmiddel, b-hemolytisk streptococcus fra Streptococcus pyogenes-gruppen, påvist. Molekylær mimikk mellom mikroben og molekylene i hjertevevet forklarer etiologien til sykdommen RL, lignende mekanismer forekommer også med APS. Tidspunktet for utviklingen av sykdommen etter infeksjon med RL og APS er forskjellig. RL induseres i løpet av de første tre ukene etter infeksjon, det er en klar sammenheng med den overførte streptokokkinfeksjonen, mens med APS de fleste tilfeller utvikler seg i henhold til “slag og kjørelengde” -mekanismen, dvs. utviklingen av sykdommen er forsinket i tid. Arten av skaden på hjerteklaffene er også forskjellig. Med AFS utvikler sjelden ventilstenose, og i motsetning til revmatisk stenose, hadde disse pasientene, ifølge våre data, ikke noe kommissur, en innsnevring av åpningen var forårsaket av stor tromboendokardiell overdekning og brosjyre deformitet.

Tabell 5. Differensialdiagnose av hjerteklaffssykdom ved antifosfolipidsyndrom, revmatisk feber og smittsom endokarditt

TegnAFSRevmatisk feberSmittsom endokarditt
Feber+/ -+/ -+
leukocytose--+
CRP--+
Blodkultur--+
AFL+--
Echo KGDiffus fortykning eller lokal til den midtre delen av rammen eller dens baseBegrenset ventilfortykning som involverer øvre del, tykkelse og fusjon av akkord, forkalkning av ventilerBegrenset overbelegg på atrial eller aorta eller atrioventrikkel med ventilbrudd
TegnORLAFS
Deformitet i hjerteklaff++
histologiAshof-Talaev granulomerFibrose (kollagen IV)
BehandlingVentilprotetikkVentilprotetikk
CNS-nederlag (chorea)++
Infeksjon+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes et al.
Molekylær mimikk++
Infiltrasjon av vev med lymfocytter+,
inkludert T-reaktive med M-proteinceller
+,
inkludert T reaktiv med b2 GP1
HlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Komplementære innskudd++
Uttrykket av adhesjonsmolekylerVCAM-ia1-integrin
antistofferM-protein og myosin, GlcNA, laminin, GP2 b2b2 GP1 til kardiolipin og protrombin, annexin-V, M-protein

Den obstetriske patologien til APS krever også bekreftelse på laboratoriet og utelukkelse av andre årsaker til graviditetstap. Dette er genetisk trombofili og inflammatorisk patologi i kjønnsorganene. AFL kan påvises ved smittsomme sykdommer på lave eller middels positive nivåer, og gjentatte AFL-studier etter 12 uker er nødvendige for å utelukke en forbindelse med infeksjonen..

Avslutningsvis skal det understrekes at APS er en antistoffindusert trombose, som er grunnlaget for diagnosen, sammen med kliniske manifestasjoner, den obligatoriske tilstedeværelsen av serologiske markører. Obstetrisk patologi med APS bør betraktes som en trombotisk komplikasjon. En enkelt AFL-test tillater ikke verifisering eller utelukkelse av AFS.

Behandling

Retningslinjer for behandling av pasienter med APS med trombose

1. Behandling av pasienter med arteriell og / eller venøs trombose og AFL som ikke samler kriteriene for pålitelig AFS (serologiske markører på lave nivåer) skiller seg ikke fra behandlingen av AFL for negative pasienter med lignende trombotiske utfall (bevisnivå 1C)
kommentarer En systematisk gjennomgang indikerer at pasienter med venøs tromboembolisme og AFL, selv om de ikke samler inn laboratoriekriterier for diagnosen AFS, er antikoagulasjonsbehandling ikke forskjellig fra å håndtere pasienter med trombose som ikke er assosiert med AFL [7,8]. Vanligvis er hepariner opprinnelig foreskrevet: ufraksjonert (normal) eller lav molekylvekt eller pentasakkarider, fulgt av overføring til vitamin K-antagonister (AVK) (warfarin).

2. Det anbefales at pasienter med visse APS og første venøs trombose foreskriver vitamin K-antagonister (AVK) med en målverdi av det internasjonale normaliserte forholdet (INR) i området 2,0-3,0 (bevisnivå 1B)
kommentarer To kliniske studier [9,10] viste at et høyt intensitetsnivå (INR> 3.0) av hypokoagulasjon ikke overskrider standardnivået (INR 2.0-3.0) i forebygging av tilbakefall av trombose og var assosiert med hyppigere hemorragiske komplikasjoner. I et av arbeidene [11], der man sammenligner de to modusene med høy intensitet og standard, ble det vist at høy hypokoagulasjonsintensitet var assosiert med en høy frekvens av blødning, men også paradoksalt med hyppigere tromboemboliske komplikasjoner, som tilsynelatende er assosiert med hyppig svingning av INR.

3. Pasienter med bestemt APS og arteriell trombose bør få warfarin med et mål INR> 3.0 eller kombinere med lave doser aspirin (INR 2.0-3.0). (Bevisnivået er ikke gradert på grunn av manglende samtykke.) Noen medlemmer av kommisjonen mener at bare antiplatelet midler (aspirin eller clopidogrel) eller AVC med et mål INR på 2,0-3,0 vil være like berettiget i disse situasjonene)
kommentarer I en retrospektiv studie [12] ble det bemerket at verken lavdose-aspirin eller vitamin K-antagonister med oppnåelse av standard (middels intensiv) hypokoagulering var effektive for sekundær tromboprofylakse hos pasienter med AFL og arteriell trombose. En annen prospektiv toårig studie [13] bemerket ikke forskjeller i respons på verken aspirin eller antikoagulantia hos pasienter med AFL-slag, positive eller negative. Imidlertid kan denne studien ikke ekstrapoleres til populasjonen av pasienter med hjerneslag og pålitelig AFS; AFL-nivåer ble studert i begynnelsen av inkludering i studien, noe som kan føre til inkludering av pasienter med kortvarig positiv AFL. Forskjeller i intensiteten av hypocoagulation har vært diskutert de siste 10 årene. I en systematisk gjennomgang [7] ble det konkludert: for pålitelig APS ble det notert en høy risiko for tilbakefall ved standard hypocoagulation, tilbakefall av trombose var mindre vanlig med INR> 3.0. Dessuten var død på grunn av blødning mye mindre vanlig enn død på grunn av trombose [7].

4. Vurderingen av risikoen for blødning hos en pasient bør utføres før utnevnelsen av en høy grad av hypokoagulering eller en kombinasjon av antikoagulantia og antiplatelet midler (bevisnivået er ikke gradert)

5. Pasienter uten SLE med en episode av et hjerneslag som ikke er assosiert med den kardioemboliske mekanismen, med en lavrisiko-trombose-AFL-profil og tilstedeværelsen av reversible provoserende faktorer, kan separat anses som kandidater for å foreskrive antiplatelet medisiner (bevisnivået er ikke gradert)

6. Pasienter med pålitelig APS og trombose bør få antitrombotisk behandling i lang tid (for livet) (bevisnivå 1C)

7. Pasienter med ett tilfelle av venøs trombose med lav risiko for AFL-profil og kjente forbigående utfellende faktorer, kan antikoagulasjonsbehandling begrenses innen 3-6 måneder (bevisnivået er ikke gradert)

8. For pasienter med AFL, men uten SLE og uten tidligere trombose, med en høy risiko AFL-profil, anbefales langvarig administrering av lave doser aspirin, spesielt i nærvær av andre risikofaktorer for trombose (bevisnivå 2C)
kommentarer Den primære forebygging av trombose bør utføres hos pasienter med SLE med AFL eller med klassiske kardiovaskulære risikofaktorer, selv om effektiviteten av aspirin i disse tilfellene er omstridt, hovedsakelig hos pasienter uten SLE [14,15,16,17,18]

9. Pasienter med SLE med positiv VA eller vedvarende positiv aKL på middels eller høye nivåer anbefales primær tromboprofylakse med hydroksyklorokin (GC) (bevisnivå 1B, noen medlemmer av spesialkommisjonen støttet bevisnivå 2B for bruk av GC) og lave doser aspirin (bevisnivå 2B)
kommentarer GC har, i tillegg til den antiinflammatoriske effekten, en antitrombotisk effekt ved å hemme blodplateaggregering og frigjøring av arachidonsyre fra aktiverte blodplater [18].

10. Tromboprofylakse anbefales for alle AFL-bærere i situasjoner med høy risiko for trombose, som kirurgiske inngrep, langvarig immobilisering og postpartum-perioden (bevisnivå 1C)

11. Hos alle pasienter med en høy risiko for AFL-profil, bør kardiovaskulære faktorer overvåkes uavhengig av tilstedeværelse av tidligere trombose, samtidig SLE eller ytterligere APS-manifestasjoner (bevisnivået ikke gradert)
kommentarer Pasienter med APS har ofte andre ytterligere kardiovaskulære risikofaktorer som hypertensjon, røyking, hyperkolesterolemi, p-piller [19,20,22,23]. I en casekontrollstudie [24] ble risikoen for hjerneslag doblet hos kvinner med VA sammenlignet med røyking, sammenlignet med ikke-røykere; bruk av prevensjonsmidler økte risikoen for hjerneslag med 7 ganger. I denne studien var alle kvinner med hjerteinfarkt røykere under dens utvikling..

Kliniske anbefalinger for obstetrisk AFS-patologi

Obstetrisk patologi er en av hovedaspektene ved APS og er et kriterium for de diagnostiske kriteriene til APS [1,2,3,25]. Den obstetriske patologien til APS inkluderer trombose i moren, tilbakevendende spontane aborter opp til 10 ukers svangerskap, sent uønskede graviditetsresultater (for eksempel: intrauterin fosterdød, preeklampsi, morkake mangel, livmorhemming, prematur fødsel). Selv om optimal terapi utføres i henhold til eksisterende anbefalinger, varierer uønskede utfall hos kvinner med APS mellom 20-30% av tilfellene [27.28].

1. Tromboprofylakse hos asymptomatiske AFL-positive kvinner under graviditet og postpartum-perioden skal utføres i henhold til en risikostratifisert tilnærming. (bevisnivået er ikke gradert)

2. Hydroksyklorokin anbefales ved primær tromboprofylakse hos gravide asymptomatiske AFL-positive kvinner, spesielt mot bindevevsykdommer (bevisnivået er ikke gradert) (bevisnivået er ikke gradert) [29].

3. I situasjoner med høy risiko for trombose (perioperativ periode, langvarig immobilisering) anbefales profylaktiske doser av heparin til asymptomatiske AFL-positive kvinner [30]
kommentarer Behovet for tromboprofylakse hos kvinner med AFL i fravær av trombotiske komplikasjoner i historien er fortsatt kontroversielt blant eksperter. Røykeavvenning og en nedgang i kroppsmasseindeks på det høye nivået er en av de viktige forholdene for å forhindre trombose hos disse kvinnene [3]. Ekspertuttalelsen var enstemmig om den høye risikoen for trombose i denne gruppen når man tok p-piller. Noen eksperter har foreslått en kombinasjon av inntaket deres med antikoagulantia, men den protrombotiske risikoen kan oppveie de positive aspektene ved prevensjonsmidler. Gitt risikoen for bivirkninger av antikoagulantia, er de fleste eksperter ikke enige i fortsatt bruk av warfarin i postpartum-perioden i AFL-positive, men uten kliniske manifestasjoner av pasienter. Når det gjelder å ta lave doser aspirin, er eksperters mening også kontroversiell. Dette er basert på funnene fra to randomiserte studier, der den ene bemerket den vellykkede fullførelsen av graviditet i denne gruppen kvinner på bakgrunn av lave doser av aspirin [31], den andre bemerket sin ineffektivitet i tromboprofylakse [32]. Imidlertid er de fleste studier bekreftet med AFL-høyrisikoprofilen av tromboseprofylaktiske doser av heparin..

4. Hepariner (ufraksjonert eller lav molekylvekt) med eller uten lave doser aspirin anbefales for gravide med APS (bevisnivå 1c).
Godkjent av EULAR-anbefalingen for gravide med SLE og APS [33]. Effektiviteten av heparin hos kvinner med AFS har blitt bevist, og det er lagt stor vekt på dette i litteraturen, faktisk er det foreløpig indikert for gravide som ikke har noen kjent årsak til tap [34.35]. Den systematiske gjennomgangen og metaanalysen Cochrane gjorde det mulig for oss å konkludere med at bruken av ikke-fraksjonelt heparin og aspirin reduserte graden av graviditetstap til 54% hos kvinner med AFL og tidligere fødselspermologi [36]. Informasjon om fordelen med hepariner med lav molekylvekt fremfor ufraksjonert heparin i kombinasjon med aspirin er utilstrekkelig. To små studier har vist likheten mellom begge hepariner hos gravide med AFL [37.38].

5. Sekundær profylakse av trombose hos kvinner med AFS i postpartum-perioden er livslang, med utnevnelse av vitamin K-antagonister og opprettholder et hypokoagulasjonsnivå fra 2,0 til 3,0 for venøs trombose og over 3.0 for arteriell. (bevisnivå 1B)

6. Katastrofisk mikroangiopati under graviditet eller i postpartum perioden inkluderer vanligvis effektiv antikoagulanteterapi og iv-administrering av glukokortikoider (GC) ± plasmaferese etterfulgt av administrering av en-gruppe nyfrosset plasma og iv-administrering av humant immunglobulin avhengig av den kliniske situasjonen.

I postpartum-perioden med resistente former er det få rapporter om effektiviteten av genteknologisk terapi (rituximab, komplement komplement anti-TNF-hemmere) [39,40,41].

Kliniske anbefalinger for katastrofalt antifosfolipid syndrom (CAFS).
CAFS er preget av involvering av mange organer i den patologiske prosessen i løpet av kort tid. Det histologiske bildet manifesteres ved tilstedeværelse av okklusjon av små kar og laboratoriemarkører i blodet er antifosfolipid antistoffer (AFL) [42,43]. Fra patofysiologiens synspunkt er CAFS en trombotisk mikroangiopati preget av diffus trombotisk mikrovasculopati [44]. Selv om hyppigheten av CAFS er 1% av alle tilfeller av APS, er de vanligvis livstruende forhold i 30-50% av dødsfallene [44].

Foreløpige diagnostiske kriterier for klassifisering av CAFS med en diagnostisk algoritme ble utviklet i 2003 [43]. For å forbedre algoritmen og mer nøyaktig diagnose av CAFS, ble det utviklet en trinnvis tilnærming til CAFS-algoritmen [45]. Denne algoritmen inkluderte en tidligere historie om tilstedeværelsen av APS eller vedvarende positiv for AFL, antall involverte organer, tidspunktet for utfallet, tilstedeværelsen av mikrotrombose i henhold til biopsi og andre data som kan forklare årsaken til flere tromboser.

Informasjon basert på bevis er gitt i fire retrospektive studier som analyserer CAFS-registeret [46,47,48,49]. De viktigste funnene for behandling av CAFS er som følger:
1. Et høyt utvinningsnivå oppnås med en kombinasjon av antikoagulantia (AA) med HA pluss plasmautveksling (plasmaferese (PF) (77,8% mot 55,4% i fravær av en slik kombinasjon, p = 0,083), etter antikoagulasjonsbehandling pluss GA, pluss PF og / eller iv immunoglobulin (69% mot 54,4% i fravær av en slik kombinasjon p = 0,089).
2. Isolert bruk av HA var assosiert med et lavt utvinningsnivå (18,2% mot 58,1% av episodene med ubehandlet HA).
3. Bruken av cyklofosfamid (CF) forbedret overlevelsen for pasienter med CAFS på bakgrunn av SLE [47].
4. Dødeligheten sank fra 53% hos pasienter med CAFS før 2000 til 33,3% hos de som led av CAFS fra 2001 til februar 2005 (p = 0,005, oddsforhold (OR) 2,25; 95% konfidensielt intervall ( CI) 1,27-3,99) [46]. Den viktigste forklaringen på denne reduksjonen i dødelighet var den kombinerte bruken av AK + GK + PF og / eller iv immunoglobulin.

Basert på funnene ovenfor, anbefales det at CAFS terapeutisk strategi inkluderer identifisering og behandling av eventuelle samtidig risikofaktorer for trombose (først og fremst infeksjoner), og kombinasjonen av AK med HA pluss PF og / eller iv humant immunglobulin anbefales i behandlingen av CAFS. Med utviklingen av CAFS på bakgrunn av SLE in / in, kan introduksjon av CF [47] anbefales i fravær av kontraindikasjoner, og spesielt i nærvær av andre kliniske manifestasjoner av SLE.

Dataene fra CAFS International Register ga ikke svar til de kontroversielle og ukjente partene i denne versjonen av ASF. Det første og kanskje viktigste ukjente punktet er hvorfor et lite antall pasienter med AFL utvikler flere organsvikt, kalt CAFS. I tillegg er fordelingen etter alder, kjønn, forhold til SLE og profilen til AFL hos pasienter med klassisk APS og CAFS lignende [42]. Fra et patofysiologisk synspunkt er CAFS en trombotisk mikroangiopatisk tilstand preget av diffus trombotisk mikrovasculopati. Lignende patologiske funn kan være tilstede under andre tilstander som trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), hemolytisk uremisk syndrom (HUS), ondartet hypertensjon, HELLP-syndrom, postpartum nyresvikt og preeklampsi. Trombotisk mikroangiopati, ledsaget av tilstedeværelsen av AFL i blodet, er beskrevet under alle de ovennevnte forholdene, noe som fører til konseptet "mikroangiopatisk antifosfolipidassosiert syndrom" [50] og fører til diagnostiske søk. Kilden og patogenetisk potensial for AFL under disse forholdene er imidlertid ukjent; det antas at AFL kan forårsake forstyrrelse og skade på endotelceller, noe som fører til et katastrofalt utfall [51]. Et annet viktig poeng bør være identifisering av AFS-pasienter med høy risiko for å utvikle CAFS. Identifiseringen og behandlingen av utfellende faktorer for å forhindre utvikling av katastrofale episoder hos pasienter med AFL er betydelig [52]. Seponering av antikoagulantia eller et lavt internasjonalt normalisert forhold (INR) var en av de samme faktorene hos 8% av pasientene med katastrofale episoder [53]. Imidlertid bør leger som behandler pasienter med APS være spesielt forsiktige i kliniske situasjoner når antikoagulantia bør seponeres, for eksempel under kirurgiske inngrep [54]. Diskusjonen om dette spørsmålet fortsetter på grunn av mangelen på randomiserte kontrollerte studier. Spørsmålene angår det mest akseptable heparin (fraksjonert eller lavmolekylær heparin), den optimale INR-verdien etter CAFS, de innledende dosene av HA og reduksjonshastigheten, den effektive protokollen for PF, løsningsformene under plasmautveksling, samt dosene og varigheten av iv humant immunglobulin er gjenstandene for fremtidig forskning [ 55].

Ekspertkommisjonen innenfor rammen av den internasjonale kongressen om AFL anbefalte [3] på CAFS:
· Bruk av ufraksjonert eller lavmolekylær heparin i terapeutiske doser så raskt som mulig. Etter den akutte fasen, bør pasienter med CAFS fortsette antikoagulasjonsbehandlingen i livet for å forhindre tilbakefall av trombose. Når du bruker AVK, forblir nivået av hypokoagulering kontroversielt: middels intensivt nivå (INR fra 2.0 til 3.0) eller høytintensivt (over 3.0). De fleste eksperter har en tendens til å anbefale en høy grad av hypocoagulation.

· Tidlig forbindelse til HA-terapi, men startdosen er variabel.
kommentarer I følge alle eksperter er livstruende tilstander (for eksempel luftveis distress syndrom, HUS) en indikasjon for iv-pulsbehandling med metylprednisolon i 3-5 dager til tilstanden stabiliseres, etterfulgt av oral administrering med en hastighet på 1 mg per kg vekt

· Hvis det ikke er noe svar på ovennevnte terapi, er forbindelsen av PF med erstatning av en gruppe nyfrosset plasma eller pluss iv humant immunglobulin (bevisnivå 2B)

· Hvis det ikke er noe respons, er forbindelsen mellom eksperimentell terapi, inkludert introduksjon av genmanipulerte medisiner (rituximab (B-celleterapi), eculizumab (eculizumab - monoklonale antistoffer mot protein C5 av komplementkomponenten) (ingen bevis)
kommentarer Det er ingen bevis for inkludering av antibiotika for forebygging av infeksjon med immunsuppressiv terapi med CAFS, i mangel av åpenbare tegn på infeksjon (eksperters mening er selvmotsigende). Klassifisering av pasienter med CAFS etter undergrupper av provoserende faktorer eller relaterte faktorer er vist. For stratifisering av pasientens tilstand anbefales bruk av APACHE II-skalaen, som den mest validerte ved gjenopplivning.

Kliniske anbefalinger for ikke-kriterie manifestasjoner av APS
Noen manifestasjoner, for eksempel: trombocytopeni, retikulær lever, lesjoner i hjerteklaffene, nyre nefropati på bakgrunn av serologiske markører av APS kan være ved begynnelsen av sykdommen. For øyeblikket er tilstedeværelsen av noen av de listede symptomene med forhøyede AFL-nivåer i fravær av en annen sykdom bekreftet som "preAPS" eller sannsynlig AFS [56]. Det er ingen bevisbase for behandling av slike pasienter, men AFL-eksperter har anbefalt [3.26]:
Trombocytopeni (klinisk signifikant). Glukokritikoider, rituximab, iv immunoglobulin med resistens splenektomi
Patologi av hjerteklaffene. Antikoagulantia (med atrieflimmer eller tilstedeværelse av andre risikofaktorer for trombose, tatt i betraktning risikoprofilen til AFL)
nefropati Antikoagulantia og angiotensinkonverterende enzymhemmere
· Kognitiv svikt. Ingen vedlikeholdsdata.

Kliniske anbefalinger for ildfast APS
Til tross for å ha antikoagulantia-behandling med warfarin og samtidig opprettholdt et middels intens nivå av hypokoagulering (2,0-3,0) og til og med et høyt nivå (over 3,0), har noen pasienter tilbakefall av trombose [57]. I anbefalingene formulert av eksperter fra den 13. internasjonale kongressen om AFL [8], tilbys hepariner med lav molekylvekt til slike pasienter som et alternativ til langvarig bruk av warfarin. En studie viste at pasienter som fikk langvarig lignende terapi ikke hadde tilbakefall av trombose [58]. Samtidig har alle antikoagulantia brukt i mange år en rekke bivirkninger og er langt fra “ideelle” antikoagulantia. Det antas at nye antikoagulantia med et selektivt bruksområde for koagulasjonsfaktorer vil være mer effektive og tryggere enn hepariner og warfarin. Disse nye medisinene som for øyeblikket er godkjent eller testes for behandling og forebygging av venøs tromboembolisme virker direkte på det aktive stedet for trombin (en direkte trombinhemmer) - dabigatran etemsilat og direkte faktor Xa-hemmere: rivaroxaban, apixaban, endoxaban og betrixaban [59]. Å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier på behandling av APS med disse medisinene av eksperter anses som passende [57]. Inkludering i behandlingen av slike pasienter med APS av hydroksyklorokin og statiner anses som berettiget [8].

Det Er Viktig Å Være Klar Over Vaskulitt